<< terug naar overzicht

AKTIVITEITEN 2012:

    Health cooperatives in Nepal

    In het voorjaar van 2013 heb ik, Selma van der Haar,  drie maanden veldonderzoek gedaan in Nepal. Dit onderzoek was onderdeel van mijn afsluitende scriptie voor de master Development Economics aan Wageningen University andResearch Centre. Voor mijn onderzoek heb ik nauw samengewerkt met de Department of Community Programmes van DhulikhelHospital (DH). Vanuit deze afdeling worden alle sociale programma’s van DhulikhelHospital in de rurale gebieden gecoördineerd.

    Het ziekenhuis heeft de afgelopen jaren een flink aantal projecten opgezet zoals immunisatiekampen, gezondheidseducatieop scholen en aan groepen vrouwen en microfinancierings-programma. Dat laatste programma is een aantal jaren geleden opgezet om vrouwen op het platteland financieel onafhankelijker te maken en meer zeggenschap in het huishouden te geven. In de dorpen waar DH een zorgcentrum opereert zijn vrouwen geselecteerd op basis van hun inkomen en aan hen is een kleine lening (ongeveer 50/60 euro) aangeboden. De meeste vrouwen hebben dit geld geïnvesteerd in de aanschaf van een geit. Daarnaast hebben de vrouwen maandelijks een klein bedrag gespaard (meestal 1 à 2 euro per persoon). Op die manier hebben ze een gezamenlijke pot opgebouwd waarvan nieuwe leningen kunnen worden gegeven. Als laatste heeft het ziekenhuis educatie verleend aan de groepen vrouwen, zowel op het gebied van gezondheidszorg (bijvoorbeeld over hygiëne, pre- en postnatale zorg en familieplanning) als op het gebied van praktische skills (bijvoorbeeld veterinaire trainingen, kaarsen makerij en kleermakerij).

    Ondertussen hebben verschillende groepen vrouwen het vierjarige microfinancieringsprogramma afgerond en hun lening afbetaald. Het ziekenhuis wil al deze microfinancieringsgroepen in een dorp verenigen in een ‘health cooperative’. In zo’n coöperatief kunnen de vrouwen het spaargeld en de leningen zelf organiseren. Daarnaast kunnen ze zelf trainingen organiseren als daar in verschillende groepen animo voor is. Het ziekenhuis wil de vrouwen nog wel assisteren bij het opzetten van decoöperatief en bij het organiseren van trainingen en gezondheidseducatie, maar wil de organisatie onafhankelijk van het ziekenhuis laten opereren.

    Voor mijn scriptie heb ik in twee dorpen onderzocht of er animo voor een dergelijk programma is en hoe de verschillende aspecten van de health cooperative er dan uit zouden moeten zien. Daarvoor heb ik samen met tweeNepalesepublic health studentes in totaalmeer dan 100 vrouwen geïnterviewd. Een belangrijk onderdeel van het health cooperative programma is een zorgverzekering. De meeste families in de dorpen zijn erg arm, ze leven van de landbouw en sommige maanden van het jaar hebben ze helemaal geen inkomen. Het is daarom moeilijk om de kosten voor gezondheidszorg op te hoesten. Daarom wil het ziekenhuis een zorgverzekering aanbieden aan de vrouwen in de health cooperative en hun familie. Tegen een kleine vergoeding per persoon per maand krijgen de verzekerden de zorg van het health centre vergoed als ze ziek worden. De vraag is echter hoe hoog deze vergoeding mag zijn. Enerzijds moet deze hoog genoeg zijn om alle zorg die nodig is te dekken, anderzijds mag deze niet te hoog zijn omdat de mensen heel weinig te besteden hebben.

    Om het verzekeringsprogramma uit te proberen is er een paar jaar geleden een pilot gestart in een ander dorp. Voor slechts 50 Nrs. per maand (€0.50) krijgen 10 vrouwen en een van hun kinderen consultaties, lab faciliteiten, basis operaties en medicijnen vergoed. Uit dit pilotprogramma is gebleken dat een premie van 50 rupees niet in verhouding is met de kosten van de zorg die de vrouwen declareren. De meeste kosten zijn te wijden aan het medicijngebruik, de vrouwen met de verzekering gebruiken veel meer medicijnen dan vrouwen buiten het programma. Vorig jaar heeft een studente uit Groningen voor haar scriptieonderzoek de gemiddelde zorgkosten van de vrouwen in de dorpen op een rijtje gezet en berekend hoe het programma duurzaam gemaakt kan worden. Om alle zorgkosten te dekken zou de premie Nrs. 214 per maand moeten zijn, meer dan 4 keer de huidige premie. Een andere optie die ze aandraagt is een versobering van het pakket. Als medicijnen niet gedekt worden zou de premie slechts  Nrs. 15 zijn, een bedrag dat de meeste gezinnen wel op kunnen hoesten. De vraag is echter of mensen nog geïnteresseerd zullen zijn in een verzekeringspakket zonder medicijndekking. Een ander optie zou zijn om een eigen bijdrage voor medicijnen in te voeren. Hoe hoog de premie moet zijn is dan afhankelijk van het percentage van de medicijnen dat mensen zelf moeten betalen. Het is dus belangrijk om een goede balans te vinden tussen de hoogte van de premie en de hoogte van de eigen bijdrage. Daarnaast is het aantal mensen dat verzekerd is van belang. Als slechts een klein aantal mensen met hoge zorgkosten verzekerd is moet er een hoge premie gerekend worden. Als mensen slechts 2 gezinsleden verzekeren is er een grote kans dat ze de gezinsleden met het hoogste risico voordragen, dit drijft de zorgkosten op. Als echter de hele familie meeverzekerd is dan zullen mensen met een laag risico ook meeverzekerd zijn, zullen de gemiddelde zorgkosten lager uitvallen en kan er een lagere premie gerekend worden.

    Om deze balans te onderzoeken heb ik een discrete choice experiment gedaan. Deze methode wordt in het westen veel gebruikt om te onderzoeken hoe belangrijk mensen verschillende aspecten van zorgprogramma’s vinden zoals bijvoorbeeld de kwaliteit van de zorg, maar ook de wachttijd en de klantvriendelijkheid. Mensen baseren hun keuze altijd op een afruil tussen verschillende kenmerken van een product of programma. Ze zijn bereid om extra te betalen voor kortere wachttijden of langer te reizen voor meer specialistische zorg. Deze afruil kan onderzocht worden door mensen hypothetische keuzes te maken tussen programma’s met verschillende kenmerken.
    Ik gebruik deze methode om inzicht te krijgen in de afruil tussen de premie van de zorgverzekering, de eigen bijdrage voor medicijnen en het aantal mensen dat meeverzekerd is. Ik kan op het moment helaas nog weinig zeggen over de uitkomsten van het onderzoek.Gisteren heb ik mijn laatste dag veldwerk afgerond en afscheid genomen van de data assistentes. Over een paar weken als ik weer in Nederland ben ga ik alle verzamelde data analyseren. Maar eerst ga ik nog een paar weken rondreizen en van het prachtig Nepal genieten.
    Selma van der Haar


    Kleermakers
    De kleermakers zijn van oudsher een lage kaste. Alle mannen in die kaste werden vanzelfsprekend de persoonlijke kleermakers van de hogere kastes en deze verantwoordelijkheid werd van generatie op generatie doorgegeven. Als de voorname families nieuwe kleding nodig hadden dan werden hun persoonlijke kleermakers ingeroepen. Deze werden niet direct betaald voor hun diensten, maar kregen alleen geld en cadeaus tijdens festivals. De kleermakers speelden bijvoorbeeld een voorname rol bij huwelijken. Ze verzorgden de prachtige gewaden van de bruid en de families en maakten daarnaast de muziek tijdens de drie daagse bruiloft. In ruil daarvoor kregen ze het overgebleven voedsel en kleding en geld. Traditioneel werden de staarten van de geiten bewaard voor de kleermaker.
    Kleermakers leden dus van oudsher een arm bestaan, terwijl het tegenwoordig een redelijk goed betaald beroep is. Het is niet sociaal geaccepteerd voor mensen uit de kleermakerskaste om geld te vragen voor hun diensten. De enige manier uit het traditionele systeem is om te veranderen van professie. Mensen uit andere kastes kunnen wel beginnen als kleermakers en voor veel vrouwen is het nu een aantrekkelijk beroep.
    In een van de outreachcentres, Dapcha, is met hulp van Nepalimed Nederland net een kleermakers programma geïnstalleerd als onderdeel van het microfinancieringsprogramma. Een stuk of 15 vrouwen krijgen drie maanden lang een training in het werken met de naaimachine en het maken van kleding voor de lokale markt. Deze vrouwen kunnen straks met een lening uit het microfinancieringsprogramma een naaimachine kopen en voor zichzelf gaan beginnen.

    Ervaringen met het microfinancieringsprogramma
    In ons onderzoek zijn we zowel positieve als negatieve ervaringen tegen gekomen. In een van de dorpen hebben de vrouwen behoorlijk veel geld verdiend met de aanschaf van biggen. Een varken kan namelijk meerdere keren per jaar zwanger worden en wel 15 biggen per keer werpen. Een vrouw vertelde ons dat ze in twee jaar meer dan 480 euro had verdiend met de verkoop van biggen. Het houden van varkens is echter niet voor iedereen weggelegd. Voor de hoogste kastes zijn biggen onrein. Deze vrouwen mogen geen biggen aanraken, laat staan eten. Daarnaast houden ze over het algemeen ook geen kippen omdat ze geen vlees en eieren eten. De meeste van deze vrouwen hebben dus een geit gekocht van hun lening.
    Een vrouw vertelde ons dat haar geit al meerdere malen voor nakomelingen had gezorgd. Met het geld van het eerste lam kon ze kleding voor haar dochtertjes kopen en met het geld van het tweede lam kon ze haar lening terugbetalen. Voor sommige andere vrouwen was het programma geen succes. Sommige vrouwen klaagden dat ze enkel een jonge geit konden kopen die het eerste half jaar nog geen nakomelingen kon krijgen, terwijl ze al wel rente moesten betalen. Het programma koste hun in die periode dus meer geld dan het opleverde. Een aantal van die geiten overleden voordat ze ook maar iets konden opleveren. Deze vrouwen eindigden dus met een dode geit en een schuld. Een familie verloor zelfs 17 geiten op een dag. Het verhaal gaat dat een zeer giftige zwarte gekko in het drinkwater van de geiten was gevallen en ze allemaal vergiftigd had.

     

<< terug naar overzicht